【摘 要】農村訂單定向醫學生畢業履約情況直接關系到農村基層醫療機構醫療服務能力和水平的提高。本文以陜西省承擔項目培養任務的醫學院校畢業生為研究對象，通過對其就業去向和影響履約率的原因分析，發現違約成本較高、生源地與定向地一致是高履約率的主要原因；就業心理落差大及高考報考不夠理性而轉向考取研究生是違約的主要原因。建議通過加強招錄政策宣傳、增加錄取和就業安置過程的人性化安排，建立定向地衛計委和在校生的溝通機制等措施提高農村定向醫學生畢業履約率。

【關鍵詞】醫學院校 農村訂單定向醫學生 履約

加強基層尤其是農村基層醫療機構的服務能力必須提高醫生的職業素養。為此，國家發改委等五部委2010年聯合印發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。根據該政策，享受國家教育優惠政策的農村訂單定向醫學生（以下簡稱“定向醫學生”）畢業后須回到定向地鄉鎮衛生院服務至少6年。同年，陜西省根據《實施意見》開始招錄首批本科層次的定向醫學生。這些學生畢業履約情況直接關系著陜西省范圍內該培養政策能否落到實處。西安醫學院是陜西省三所培養定向醫學生的院校之一，培養學生數量最多。本文即以西安醫學院2016屆、2017屆定向醫學生為研究對象，調查分析其畢業履約情況。

定向醫學生畢業履約情況

西安醫學院2016屆、2017屆全科定向畢業生一共254名。如表1所示，按就業協議約定返回定向地就業的232人，履約率為91.34%。其中2016屆畢業生履約率為89.15%，2017屆畢業生履約率為93.6%，而影響違約率的最大因素是學生考取研究生，占違約人數的72.7%。另有少數同學應聘到省內其他醫療機構。

表1 西安醫學院2016屆、2017屆定向醫學生履約情況統計表 單位（人）

雖然履約率與有些省份相比略低[1]，但陜西省的整體履約率仍屬于比較高的水平。可以看到，隨著有關就業政策的不斷明朗和完善，2017屆畢業生履約率有所提升。

定向醫學生履約和違約原因分析

對履約和違約原因的分析研究有助于了解畢業生的真實想法，并為通過政策干預提高履約率提供參考。如表2所示，對兩屆畢業生畢業前的履約意愿調查結果顯示，無力承擔違約金在履約影響因素中占比最大，其他違約后果也是學生主要的考慮因素。

表2 西安醫學院2016屆、2017屆定向醫學生履約意愿影響因素統計表（多選） 單位（人/%)

1.履約原因

（1）無力承擔較高的違約成本。根據學生與定向地衛計委的協議規定及陜西省衛計委的有關規定，違約學生要退還在校期間國家免除的學費、住宿費、已發放的生活補助金和上述金額50%的違約金。按照西安醫學院目前的學費、住宿費和已發放的生活補助金標準，這部分賠償金超過8萬元，對于絕大部分學生家庭來說很難承受。根據2016屆、2017屆畢業生基層就業意愿調查結果顯示：如果不考慮違約成本，超過90%的學生不愿意回到定向地工作。但從履約情況看，絕大多數同學畢業后選擇履約，93%以上的履約畢業生是出于經濟成本的考慮。與此同時，2016年陜西省將違約情況納入醫師誠信管理，公布違約記錄并記入人事檔案。對拒絕履約的免費醫學畢業生，5年內不得應聘全省行政范圍內的各級各類事業單位。[2]因被計入醫師誠信檔案等違約后果可能產生的進一步影響目前尚未明確，不少2017屆畢業生擔心會因此影響個人發展，選擇違約態度謹慎。

（2）就業地點離家近，方便照顧家人。定向醫學生免費培養政策著眼于培養能夠服務基層的高素質醫學人才，因此在招生時就要求考生戶籍地是農村，對定向就業地為當地生源的學生在同等條件下優先錄取。由于該政策的招生、就業導向明顯，因此大部分畢業生的定向地即生源地。報考學生往往家庭經濟負擔重，家中子女多。他們希望畢業后能夠回到家鄉，工作地點距離父母所在地較近，方便照顧家人。同時，在生源地工作，也便于畢業生盡快適應工作環境，盡早進入工作狀態。

（3）希望能夠服務基層。盡管所占比例不高，仍有部分同學基于對我國農村基層醫療體制改革的信心履行承諾，抱著服務當地的信念選擇到基層就業。雖然目前我國農村基層醫療機構在服務能力和服務水平上與城市基層醫療機構以及高等級醫療機構仍然存在不小的差距，但最近幾年，國家針對提高農村基層醫療機構軟硬件水平采取了很多措施，也收到了一定成效。畢業生正是看到了這種政策導向，對當地鄉鎮衛生院未來的發展滿懷信心，希望自己也能夠投身當地醫療衛生事業，為當地民眾健康水平的提高貢獻力量。

從履約原因看，畢業生的履約選擇相對被動，基于服務家鄉的熱情和奉獻社會的使命感而主動選擇履約的比重小。這種缺乏內在動力的就業選擇容易受到外界環境的影響，可能會影響未來服務期內的履約率以及服務期滿后的續約率。

2.違約原因

對違約原因進行分析，不僅有助提高未來畢業生的履約率，而且對提高學生的畢業后履約率及服務期滿的續約率也有幫助。

（1）考取研究生。這是定向醫學生違約原因中占比最高的一項。但考研只是表面現象，深層次的原因是基層病源少，專業水平提升慢以及城鄉間在基礎設施、工資待遇等方面的較大差距使畢業生不愿到農村基層就業。此外，也有定向就業地與生源地距離過遠， 就業現實與預期落差較大等原因。[3]醫學生的就業層次與學歷的關聯性較大，為了能夠進入更高等級醫療機構工作，必須提高自身的學歷水平。違約學生選擇考研主要是希望通過提高學歷為自己提供再次選擇就業的機會。同時，由于違約后省內就業受到政策規定的限制，5年內無法獲得公立醫療機構的編制，部分畢業生希望通過考研獲得跨省就業的機會。

（2）報考不理性，入校后反悔。在調查學生獲知定向醫學生政策的途徑時，50%以上的畢業生在高考報考時是通過親戚或同學了解該政策。由于該政策出臺時間不長，相關信息缺乏，很多同學在報考后前往定向地衛計委了解情況時，當地工作人員尚不了解該政策，無法給予充分解釋說明。學生報考時由于對政策了解不夠，過于看重學費減免、生活補貼、就業安置等優惠條件，忽略違約責任和義務，未經理性考慮倉促報考。入學后隨著對政策和就業前景的全面深入了解，學生履約意愿逐漸低下。

（3）個別基層單位消極落實就業安置政策引發連鎖反應。自2015年首屆定向醫學生畢業，陜西省衛計委就高度重視就業安置工作，不僅要求安排畢業生全部參加全科醫師規范化培訓[4]（以下簡稱“規培”），而且明確規培時間納入6年的服務期限，同時鼓勵有條件的用人單位解決畢業生編制等。但上述政策在基層單位具體落實時遇到阻力。據畢業生反饋：有的基層衛計委辦理就業手續時推諉，較長時間內不安置；個別用人單位不允許學生參加規培；少數單位要求簽訂協議時不將規培時間計入服務年限等。這些現象借助微信、QQ平臺等方式迅速在學生中傳播，不利于定向醫學生安心到基層就業。

提高定向醫學生畢業履約率的政策建議

1.加強高考招錄政策宣傳

定向醫學生培養政策出臺伊始，宣傳途徑較少，很多符合報考條件的考生不知道該項政策，而報考的考生對政策內容也不甚了解。針對現階段的咨詢傳播特點，衛生計生部門和培養院校可以通過官方網站、微博、微信公眾號推送，培養院校還可以通過現場的招生咨詢、校園開放日等活動進行宣傳。有用人需求的基層衛計委要熟悉政策要求，[5]可到當地中學通過印發宣傳資料、現場咨詢等形式進行宣傳，吸引當地優秀的高中畢業生報考，提高生源質量，保障畢業履約率。此外，需明確定向地衛計委和定向學生的權利義務。建議招錄資料及定向就業協議中不僅規定學生享受學費、住宿費免費，同時明確生活補貼的發放標準、發放時間和發放次數；服務期滿后續約是否允許學生從鄉鎮衛生院流動到縣級醫院；在職稱晉升、福利待遇等方面是否有優惠政策。學生違約的情況及后果也需進一步明確和具體，并對考研、參軍、休學等特殊情況進行說明。

2.錄取、就業安置過程更人性化

定向學生來自農村，也希望畢業后回到生源地就業，但錄取中可能出現生源地的學生被調劑到其他區縣的情況。如果調劑區縣與生源地距離過遠，語言、環境差異過大，被調劑學生的履約意愿就會較低。對此，可以借鑒其他省份的做法，分三次與學生簽訂定向就業協議，依次在區縣、市、省級范圍內進行統籌調劑。各級衛計委在統籌調劑時本著就近原則，盡量將調劑學生安排在生源地附近的區縣，[6]也可在就業安置的過程中，允許定向就業地和生源地距離過遠的學生在自愿前提下向區縣衛計委申請對調。[7]此外，夫妻雙方均為定向生的，可申請調往一方所在地工作。[8]這些人性化的安排可能會降低學生的畢業違約率，也會促使學生畢業后安心基層工作，更好地實現國家免費培養定向醫學生充實基層的政策。

3.樹立契約精神，提高法治意識

定向就業協議是學生與基層衛計委之間簽訂的具有法律效力的書面協議，協議中對雙方權利義務的規定應該得到當事人的共同遵守。西安醫學院在定向醫學生在校期間一直加強契約精神教育，讓學生明確協議的簽訂是雙方平等自愿選擇的結果，學生作為法律上的完全民事行為能力人，應該也必須對自己的選擇負責。對于定向醫學生違約的，應該按照協議的約定承擔經濟責任和其他違約后果。與此同時，定向地衛計委作為另一方當事人也應該在就業安置過程中嚴格依照協議約定履行相應義務，減少拖延推諉，落實上級文件精神，提高辦事效率。把遵守協議視為地方政府部門依法行政的應有之義，自覺將政府行為置于法律監督之下。這樣的做法既是提高政府公信力的有效途徑，也是保護定向醫學畢業生服務基層熱情，提高畢業履約率的有效方法。

自國家免費培養農村定向醫學生政策實施以來，陜西省為確保畢業生履約率穩定出臺了多項就業安置措施，并對近三年來畢業生就業過程中出現的新問題及時作出了回應。相信隨著該政策的不斷完善，會有更多高素質醫學畢業生奔赴基層，為農村醫療服務水平的提高貢獻力量。

參考文獻：

[1]郭玉瓊：《安徽省首屆農村訂單定向醫學本科生履約狀況分析——以理性選擇理論為視角》，《遼寧醫學院學報》2016年第14卷第1期，第30-32頁。

[2]陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省機構編制委員會辦公室、陜西省衛生和計劃生育委員會：《關于做好農村訂單定向免費醫學畢業生就業安置工作的通知》，http://www.sxwjw.gov.cn.

[3]李冰玉、趙鑫等：《云南省某醫學院校在讀免費醫學生對訂單定向培養政策的滿意度分析》，《醫學與社會》2016年第29卷第6期，第104-106頁。

[4]陜西省衛生和計劃生育委員會：《陜西省衛生計生委辦公室關于2015年農村訂單定向免費醫學畢業生參加全科醫師規范化培訓的通知》，http://www.sxwjw.gov.cn.

[5]陳吉平、鄧惠洋：《國家訂單定向免費醫學生違約原因及應對措施探討》，《檢驗醫學與臨床》2016年第13卷第13期，第1897-1899頁。

[6]四川省衛生廳：《關于切實做好農村訂單定向醫學生免費培養協議簽訂工作的通知》，http://www.scwst.gov.cn.

[7]安徽省衛生和計劃生育委員會：《關于做好2015年農村訂單定向免費醫學畢業生就業工作的通知》，http://www.ahwjw.gov.cn.

[8]四川省衛生和計劃生育委員會、省衛生計生委、省教育廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省中醫藥局：《關于做好2016屆農村訂單定向免費醫學畢業生就業安置等工作的通知》，http://www.scwst.gov.cn.