【摘 要】在西方國家，行為管理策略和密集行為療法在治療孤獨癥兒童的訓練中已經被應用了很多年，近年來，逐漸在中國取得嘗試，但仍舊處于探索階段。本文采取介入觀察法對參加感覺統合訓練的具有孤獨癥傾向的一位五歲兒童進行個案研究，探討行為療法中兩個重要的策略——強化和示范，對兒童完成訓練目標的影響，同時以孤獨癥的五種特征行為——攻擊性行為、自我刺激行為、注意的持續、眼神接觸和指令的服從，對此進行評估。結果表明：強化和示范作用對孤獨癥傾向兒童的自我刺激行為、注意的持續這些行為具有一定的改善作用，而其余的行為改善并不顯著，需要進一步長久的訓練和觀察。【關鍵詞】強化 示范 行為療法 參與式觀察法

孤獨癥是一個廣泛性的發展障礙，以社會交往障礙、言語交流障礙、興趣狹窄和行為刻板障礙為主要癥狀(American Psychiatric Association，[APA], 2006)。在得不到及時有效治療的情況下，孤獨癥基本上會是一種終生性殘障，對患者本人、家庭成員乃至整個社會所造成了痛苦及損失。半個世紀以來，世界各國的醫學、心理學、教育學專家對這一疑癥作了大量的理論與臨床研究（黃偉和，2001）。然而，雖然孤獨癥的教育與治療有多種方法，但在現階段由于沒有找到一致性的成因，所以對于這些方法的結果證實并不十分確鑿。當前，從教育的立場出發，教育者只能通過矯正孤獨癥患者的不適應行為，使其能夠接受教育發揮其潛能，并協助其回歸社會自立生活（江琴娣、王璇，2002）。

在這些方法當中，應用行為分析法很多年以來是個備受爭議的療法。雖然在之前很多人認為它又消極又僵化，但是它已經在近年來開始流行了，因為人們發現可以靈活而又積極地應用它。行為療法對孤獨癥的治療目前在國內屬于初步發展時期，對于這方面的研究仍然比較少，而實踐雖然已經應用到了許多孤獨癥治療與康復中心，但大多是局限在課堂中比較刻板的模式，即專門的行為療法課程，如關于服從的訓練、關于模仿的訓練等。這種專門的課程雖然比較系統化，但缺乏針對性，會忽略兒童許多特殊的行為反應。研究發現，目前在國內的孤獨癥康復中心、治療機構最常用的方法是感覺統合訓練，而最有效的方法被認為是行為治療（徐琴美、丁曉攀、傅根躍，2005），所以，此研究將應用行為療法與孤獨癥兒童常規的感覺統合訓練結合起來，以求達到更高的靈活性和應用性。而在行為療法策略之中，強化和示范是很重要的兩種具體的應用方法，是在長久的理論研究和應用實踐中被廣泛證實的，并且操作容易，易于在教師及家長中大范圍推廣。在行為療法中有一個很重要的原則就是個別化原則。因此本研究采取了較有針對性的個案研究的方法，以求更加真實細致地反映強化和示范策略對兒童特殊行為表現的改善。

方法

1.研究對象

研究對象豆豆（化名），男孩，實驗研究時將近5歲（2007年7月出生），出生過程正常，父親胎齡為30歲，大學本科畢業，母親胎齡為28歲，中專畢業。個案2個月時能夠抬頭，9個月時開始爬，13個月走路，14個月可以跑。始終不能獨立進食、獨立上洗手間。

入園前在上海某專業機構診斷為發育遲緩，具有孤獨癥傾向，并伴有癲癇。2010年8月入園（即實驗所在的南京某兒童發展康復中心）進班上課，接受教學和訓練。在入園時，評估為孤獨癥，伴有語言障礙、學習障礙、智力發育遲緩以及廣泛性發展障礙。基本不會說話，行為較正常，攻擊性弱，情緒不穩定，易激動興奮。

2.研究目的

孤獨癥兒童在日常生活學習中均會表現出適應不良的各種行為問題，通過在感覺統合訓練中對被試正強化和示范的干預措施，盡量促進其基本行為的改善，使其可以更加順暢地參與康復訓練和教學活動，適應學校及日常生活。

3.研究過程

在整個實驗過程中，對個案采取強化和示范這兩種基本策略。強化分為兩類，一類是正強化，一類是負強化。正強化是指給予個體某種他想要的東西，如食物、飲料、金錢、榮譽等；負強化是指為個體去除他不想要的東西(Ron Leaf &John McEachin,2008)。本研究中為訓練目標考慮，主要采取正強化的措施，而強化物為初級強化物和社會性強化物，即果汁飲品、玩耍的獎勵和口頭形式的表揚稱贊。

⑴感覺統合訓練

感覺統合指的是人體在環境內有效利用自身的感觀，從外界獲得不同的感覺信息輸入大腦，大腦對輸入信息進行加工處理并作出適應性反應的能力(J.Ayres，1972 )。孤獨癥兒童一般會表現出感覺統合能力不足，這樣的感統失調就會影響大腦各功能區、感覺器官及身體的協調發揮，引發學習、生活等方面的問題。在實驗期間，豆豆更換過兩次項目，前期的項目主要有：滑板撞球、大龍球、跳床扔沙袋、平衡木運球、爬彩虹橋、秋千扔沙袋等；后期的項目主要有：滑板扔沙袋、青蛙蹬+扔沙袋、雙手拍球、單腳踢球、毛巾蛋卷、匍匐爬、仰臥起坐等。

⑵特征行為

孤獨癥兒童具有幾種顯著的特征行為，這些是將他們與正常兒童區分開的標志性行為，也是嚴重影響到他們日常生活和學習的行為。本研究將主要著眼于這其中的五種特征行為（分別是破壞性行為、自我刺激行為、注意的持續、眼神接觸、服從），以此來評估個案訓練項目的完成程度。

⑶個案訓練的基本情況——基線的建立

實驗在個案所在的特殊兒童發展中心進行，場地是孩子們日常進行感統訓練的室內場所，有許多的配套器材，整個實驗就在學校日常的訓練中進行，除了筆者的協助與干預之外，其他一切都沒有改變，整個活動中是與其他孤獨癥兒童共享場地和器材的。在整個實驗中，筆者與豆豆的母親共同協助他完成訓練項目，在第一周的時間里，由于筆者對各項目訓練過程還不熟悉，所以只是幫助其母親做一些輔助工作，熟悉訓練流程，并與個案建立關系，從第二周開始，筆者逐漸參與到整個訓練過程中，與其母親共同協助個案完成動作，達到合理分配。

在實驗前期，基于筆者對孩子的基本情況進行的觀察以及與其母親、教師的交流，主要從所要評估的幾種特征行為來闡述個案的狀態。個案的破壞性行為比較輕微，基本上很少出現破壞秩序、傷害他人或自己的行為，只是偶爾會拍打其他小朋友或家長，但并不嚴重；個案的自我刺激行為較為嚴重，在訓練中，特別是平衡木、滑板等的訓練中，會長時間地出現擺手、嘴里發出不規律的聲音等行為；注意的持續時間很短，雖然可以基本按照要求完成項目的動作，但并不能集中注意力在所參與的項目上，會隨時被周圍無關事物所吸引；幾乎不能進行眼神接觸，無論是要求其做、叫其名字時還是講話、聽話時；在服從指令方面，基本可以聽從指令完成訓練項目，但在具體的動作上并不能順從指令。

⑷具體研究方法

強化：一百多年來，心理學家檢驗了強化原理，也進行了強化實踐。在美國很多州的社區和學區，強化療法已成為對孤獨癥兒童的綜合治療中的主要服務項目（Maurice C, Green G, Luce SC,1996）。研究表明，在行為改變的過程中，強化不但必不可少，而且十分有效，通過研究，形成了如何有效運用強化的法則（Ron Leaf&John McEachin,2008）。下文中將根據強化法則來依次闡述在實驗中對個案強化的運用。

a.強化物應具有強化功能

由于個案的活動屬于團體訓練，所以所能選擇的強化物是比較有限的，只能是一些規定之內的小食品和訓練室里的器材。根據觀察和個案母親的反饋，研究基本確定了初級強化物為豆豆愛喝的果粒橙、酸奶和蕩秋千、蹦床的活動。而同時，社會性強化物是必不可少的，微笑和口頭表揚。由于筆者和豆豆的母親在協助兒童活動時作了合理的分配，所以在每個活動中當豆豆的動作做得好時都可以有至少一個人及時給予孩子口頭表揚。

b.強化應依隨于目標行為

只有在目標行為出現時才能得到強化物。除非目標行為出現，孩子不會輕易得到強化物。在單獨的一個項目中，一般會有重復的15到20個動作，當一個動作完成得很好時，會給豆豆口頭形式的表揚；而當他將一個項目中所有動作都完成得很好時，才會得到果汁或酸奶，否則只會喝白開水或直接進行到下一個項目；而當豆豆當天所有項目都完成得很好且用時短的情況下，會在下課之前獎勵他自由玩耍蕩秋千或跳蹦床。

c.社會強化物應同初級強化物相結合

由于社會性強化物是日常生活中使用的主要強化物，對兒童的日后發展也非常有利，所以會將這兩者結合起來運用，達到最終逐漸減少初級強化物的使用。在本實驗中，就將口頭表揚與喝果汁、玩秋千這樣的初級強化物結合起來。

d.在開始時，強化應該馬上出現

強化在行為之后半秒內出現最有效，這樣行為和強化物之間的連接最強，因此孩子會更清楚地知道大人希望他做出什么樣的行為。在實驗中，由于筆者和豆豆母親在協助工作中作了協調，所以每個項目筆者或其母親有充分的空余時間去給予豆豆最及時的反饋。例如，在他把沙袋剛剛扔進籃筐的時候就可給出表揚，說“真棒”“做得好”等。

e.在早期，要說明所強化的行為

在強化時，要說明所強化的具體行為，這樣可以讓孩子意識到什么行為正受到強化，明白要重復什么行為，增強強化物和行為之間的聯系。例如，在拍皮球時說“對，就是像這樣雙手拍”，在完成一整個項目做得好時，說“豆豆今天拍球拍得很好，所以我們現在可以喝半杯果汁（或酸奶）啦”等。

f.運用差別強化

差別強化是教授技能和矯正不良行為的一種重要方法。即對最好的行為和成績，給予作用最強的強化物，對最希望出現的行為給予最想要的強化物；對不太重要的行為，給予較低程度的強化物。在整體的強化本身，本實驗中就應用了差別強化，即對于較易完成的單獨動作給予孩子并不十分感興趣的口頭強化，對于較難的一個整體項目的完成給予果汁或酸奶強化，對于最難的最希望出現的整體多個項目的高效完成給予個案最感興趣的玩秋千或蹦床強化。同時，在口頭強化中，也運用了差別強化。對于完成的一般動作，會說諸如“不錯”“挺好”“就是這樣的”類似的話語，而對于完成得特別到位或較難動作的完成，會說“做得真好”“太棒了”“豆豆真聰明”這樣的更高強度的話語。

示范：示范是一種非常重要的提示方法，而模仿是通過示范進行學習的基礎（Ron Leaf&John McEachin,2008）。孤獨癥兒童在模仿學習方面比其他兒童欠缺很多，但是示范依然是行為療法中訓練孤獨癥兒童很重要的策略。班杜拉將觀察學習分為四個階段：注意階段、保持階段、再現階段和動機階段。在注意階段，通過示范、呈現動作來吸引學生的注意力；在保持階段，在示范的過程中給兒童機會進行練習和復述；到再現階段的時候，兒童會盡力使自己的行為與示范保持一致；而到了最后的動機階段，兒童之所以這樣做是因為他們相信這樣做會增加被強化的機會（Robert E.Slavin,2010）。

在實驗中，基本按照這種模式對個案示范，進行模仿訓練。在示范過程中，首先筆者會自己將動作要領示范給他看，并說“這樣做”“像我這樣做”，這時對于孤獨癥兒童，他其實很少會集中注意力觀察我的動作，所以在同時需要輔助他做一遍這樣的動作。比如在放球時將手放在他的腰部和腹部輔助他彎腰，在踢球時用手輔助他的腿踢球，讓他可以明顯感覺到是什么樣的力度；進而隨著他的一點進步，筆者會將動作的指令告訴他，比如“彎腰”“雙手拍”“用力”等，這樣為他當無人示范的情況下服從指令奠定基礎；之后，在每次的動作，筆者會用手輔助他完成動作，進而逐漸減弱到只是輕微的接觸，當然在這些動作輔助中還會伴隨著口頭的指令，到最后，就只用口頭指令來指導他。

結果

經過兩個多月的干預和訓練，強化和示范作用表現出了一定的效果。從整體來看，豆豆在訓練項目具體動作的完成上有了很大的進步，比以前規范很多。具體地，研究通過前文所提到的五種孤獨癥特征行為來對個案的訓練進行評估。每天做完感統訓練后，筆者都會根據當天的觀察以及和豆豆母親的商討，記錄下當天豆豆表現的情況，分別用M（掌握水平）、S（嚴重性）、F（頻率）、T（次數）來具體記錄。根據每天的記錄和總體前后對比的觀察，結果表現為：在攻擊性方面，豆豆的表現一直都不錯，在實驗前期和后期均沒有表現出過多的攻擊性行為，只是在很偶然的情況下會打到其他小朋友或家長，也很少發脾氣和哭鬧；在自我刺激行為方面，實驗前期豆豆的自我刺激行為表現的是十分嚴重的，在訓練項目中，特別是有空余時間或不需要全部身體完成的項目時，例如走平衡木、滑滑板時，特別容易出現自我刺激行為，通常會自己轉手或嘴里發出無規律的聲音等。經過訓練，在實驗后期，這種行為有所減少，特別是轉手的動作減少了很多，在項目中幾乎沒有再出現，但嘴里發聲的行為還是沒有減輕；在注意的持續方面，進步比較明顯。在實驗前期幾乎不能集中注意力在當時所做的項目上，而到了實驗后期，在滑板扔沙袋、青蛙蹬、雙手拍球的項目上都有很明顯的進步，可以在單個項目上集中注意力，但持續時間依然不長，且易受外界干擾。雖然還是不能完全集中注意力，但從掌握水平來看，可以從“沒有準備好”達到了“正在學習”的階段；在眼神接觸方面，由于對于孤獨癥兒童來講，這方面是個難點，幾乎很難做到，所以以更低難度的“看著別人的臉”這一動作來記錄，并分為三個具體的情況，分別是根據要求看、有人叫名字時看、說話或聽話時看。在“根據要求看”方面，豆豆進步較大，隨著強化、示范和不斷練習，豆豆由之前的完全不看別人的面部到后來的在要求他看的時候，他有時會看向人的面部。在第五項服從命令方面，豆豆在實驗前期就表現得不錯，跟其他兒童相比，在訓練的時候可以較好地服從命令，而通過訓練，由于基礎較好，進步不是特別明顯，只是在拍球的項目上進步較大。可以按照要求、動作規范地連續拍球。

綜上所述，在自我刺激行為的消除和注意的持續方面進步較為明顯，其余幾乎沒有變化或進步甚微，當然，在進步明顯的行為上，在整個過程中也存在著很多反復，與情緒和身體狀態的變化有很大關系。

討論

在上述五個特征行為中，自我刺激行為的消除和注意的持續這兩種行為進步顯著，說明孤獨癥兒童的這兩種行為是可以通過有效的訓練和治療而有所改善的。但是，從觀察記錄中可以發現，由于后期個案換了訓練項目，新的項目都比較緊湊，在項目中余留的空白時間比較少，給個案較少的機會進行自我刺激行為，這個變量是沒有被排除的，所以個案的自我刺激行為究竟有沒有減少還有待進一步觀察。而在這兩種進步較為明顯的行為中，從觀察記錄可以發現，會出現一些反復的情況，根據每天的記錄，這與個案當天的情緒狀態有著很大的關系，且本個案情緒狀態不是很穩定，可見情緒會影響到很多行為表現，對情緒的有效調節也是孤獨癥兒童日后研究的重點。另外，在改善不明顯的項目中，“看他人的臉”這一行為幾乎沒有進步，可見眼神接觸這一行為的確對于孤獨癥兒童是很難改善的，這一現象在教師和家長中都是被普遍認定的，但目前在學術領域中卻很少有單一針對這一行為的研究和訓練，所以希望學術界可以給予更多關于這方面的研究。

有研究表明，父母的參與和父母對待患兒的態度極大的影響著孤獨癥兒童的康復，父母應改變對孤獨癥兒童逃避、焦慮的態度，應給予患兒鼓勵與解釋，通過耐心的言語和行為療法糾正其異常行為，這樣可以得到更好的療效（鄭慧利，2011）。同時，對于患有孤獨癥這類特殊兒童，如果在兩三歲的發病前能根據其表現預見其發展障礙而進行干預，將會取得更好的效果（Ruth A Wilson,1998）。

致謝

感謝導師Karen K.Gabe對我的輔導和幫助，她的專業傳授與人生教導對我終生受用；感謝個案所在機構、個案以及個案母親對我研究的支持和配合。

參考文獻：

[1]黃偉和：《現代行為心理學對幼兒自閉癥的治療及其效果》，Chinese Journal of Behavioral Medical Science,2001，10(4)：380-381.

[2]江琴娣、王璇：《自閉癥傾向兒童服從指令教育訓練的個案研究》，《中國臨床康復》2002年第19期，第2833-2879頁。

[3]徐琴美、丁曉攀、傅根躍：《孤獨癥兒童及其矯治方法的調查研究》，《中國特殊教育》2005年第60期，第59-64頁。

[4]鄭慧俐：《父母參與兒童孤獨癥矯正的個案研究》，《教育導刊》2011年第10期，第89-92頁。

[5]American Psychiatric Association,Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.),(1994)p.65-71.

[6]Maurice C, Green G, Luce SC,Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals. Austin,T X: Pro-Ed,(1996)p.29-44.

[7]Ruth A Wilson,Special Educational Needs in the Early Years(London: ROUTLEDGE London and New York,1998),p.18-25.

[8]Robert E.Slavin,《教育心理學(第七版)》，姚梅林譯，人民郵電出版社，2010。