【摘 要】筆者通過4年的鄉鎮醫師培訓教學，總結一些經驗，使鄉鎮全科醫師更好地服務于基層。教學中堅持規范化教學為基礎，牢固樹立服務基層的基本信念，結合鄉鎮全科醫師的職業特點，以實際問題為突破口，堅持教學服務于需求，根據鄉鎮全科醫師的實際情況因材施教，針對個人特點有目的性地開展教學，提高教學質量，做到學有所用，學以致用。【關鍵詞】鄉鎮全科醫師 皮膚性病學 教學

在我國衛生改革與發展的時期，發展全科醫學教育，培養從事社區衛生服務工作的全科醫師，是滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平的需要。當前，全科醫生的培訓教育尚未規范化，存在低水平、低層次的重復，對社區護士及其他衛生人員的培訓重視不夠[1]。尤其是全科醫師關于皮膚性病學教學的培訓工作亟待規范。皮膚性病學專業相對于內外科屬于傳統意義上的“小專業”，且專業性強、對基層醫師要求不高，其在全科醫學教育中的重要性和特殊地位往往不被承擔教學任務的醫院及基層醫師所重視，以致培訓結束后學生對本專業疾病概念模糊不清，導致常見病的漏診、誤診而延誤病人病情。

我國鄉鎮全科醫師的現狀

在國外，全科醫生基本都在碩士學歷以上的層次，而在國內工作在鄉衛生院和各類門診部的全科醫生學歷和職稱偏低，多為大專及大專以下學歷，層次相對較低且參差不齊，年齡相對偏大且跨度較大，其在知識體系和能力上都存在一定缺陷和不足，知識系統陳舊，不能及時更新。而且我國目前從事全科醫療工作的醫師僅占醫師總數的8％，其中一部分醫務人員只做預防保健工作，另一部分醫務人員在醫院也只是從事專科醫療，遠未達到全科醫師的要求。我國全科醫生的現狀不能滿足初級衛生服務發展的需要[2]。因此，結合我國現狀在教學中培養適合我國國情和社區衛生服務需要的高素質全科醫師，并且把皮膚性病學專業知識和臨床技能以更好的教育方式傳授給學生，使學生在短期的培訓中能夠熟練地掌握本專業的知識和技能是一項艱巨的任務。

皮膚性病學專業學習的新認識

我國內地于20世紀80年代末引入全科醫學概念，1999年衛生部全國全科醫學教育工作會議的召開，標志著我國全科醫學教育工作的全面啟動，進入規范化發展階段[4]。當前，結合醫療改革的形勢變化，要及時調整臨床醫學人才培養目標和方案，并建立健全教學資源庫，使教學資源系統豐富全面[3]，以適應我國醫改及全科醫師培訓教學的需要。我國全科醫師培訓相對于歐美其他國家起步晚、經驗相對缺乏，皮膚性病學專業教學累積的經驗相對不足，沒有達到統一規范化。結合近幾年參加鄉鎮全科醫師教學任務的工作以及教學經驗，在全科醫師皮膚性病學專業的教學中應該建立全新的認識：首先，全科醫學與其他醫學各種專科學習并不是孤立和相互對立的，而是從局部到整體的過程，需要逐一學習然后再到整體的綜合認識。其次，專業沒有“大小”之分，每一個專業都有其存在的重要價值。不難發現隨著科技的不斷發展和生活水平的提高，社會對皮膚性病提出了更高的要求，僅僅是治療皮膚病和傳統的簡單的外用藥物已經不能滿足需要，皮膚美容學和皮膚外科學的發展對傳統的皮膚病學起到了相互促進的作用[3]。但是基層醫師對于皮膚性病學專業存在以偏概全、觀念陳舊的認識。認為皮膚性病學專業是二級學科，在接受培訓時會存在思想上不重視，導致在教學完成后部分學生對本專業的疾病仍然知之甚少，甚至存在錯誤的認識。所以，在教學中加強學生對皮膚性病學專業重要性的認識至關重要；再次，作為皮膚性病學專業的帶教教師更應該在思想上高度重視，創新教學方法，激發學習興趣。鄉鎮全科醫師是面向家庭、社區提供醫療、預防、保健為一體的基層衛生服務群體，是皮膚性病學專業知識的科普及疾病預防的中堅力量，也是皮膚性病學專業推廣及發展的不可忽視力量。

以規范化教學為基礎

當前全科醫生規范化培養的周期較長，遠遠不能滿足我國基層對全科醫生的需求。國家采取多項措施加強和推進全科醫生培養，導致各個地區、培訓基地及各專業的培訓方式多樣化，沒有切實做到規范化，且皮膚性病學病種繁多達2千多種，不可能在教學中一一講解，對于教學任務亦是一項極大的挑戰。因此，建立系統化、規范化的教學方式迫在眉睫，主要從以下幾個方面：⑴建立規范化的教學方案和教學培訓體系。在四年來鄉鎮全科醫師培訓的教學工作中，認真總結經驗、分析研究教學中存在問題的基礎上，以鄉鎮全科醫生關于皮膚性病學專業的需求為目標，制定教學目標和教學體系，充分考慮學生的課堂接受能力與理解能力，著重實踐，制定科學的適宜鄉鎮全科醫師的教學方案和內容，建立一套系統的、規范化的教學培訓體系。⑵制定詳細的皮膚性病學專業教學大綱。課堂學習與臨床實踐相結合，使每個學生在規定的時間內，更好地掌握和完成本專業的課程，參考國家對鄉鎮全科醫師培訓的相關文件要求及培訓目標，根據本地區的實際情況，制定出詳細的皮膚性病學專業教學大綱，以供各個培訓單位的相關專業參考，將堅持規范化教學為基礎的原則落實。⑶與各部門作好溝通，合理安排臨床實踐工作。一般來講，醫學院校的附屬醫院或教學醫院都是當地主要的醫療機構，除了醫療任務比較繁重以外，還承擔了相當量的醫學教育任務，其中包括繼續教育和研究生培養任務等。由于每個醫院職能部門設置和分工的不同，有可能不同類型的醫學教育任務分別由不同部門負責，而部門之間往往又缺乏充分的溝通，導致病房內住院醫師、進修生、研究生的總數偏多，人均分管的床位少，臨床實踐教學資源明顯不足，嚴重影響和制約他們臨床能力的提高[4]。這就需要我們在安排臨床實踐之前，充分了解本科室的實際情況并且和其他教學部門作好充分的溝通及調解，保證學生的臨床實踐學習在有限的時間內保質保量地完成。⑷建立完整的考核體系。雖然全科醫師在皮膚性病學專業的培訓時間相對于其他專業比較短、學習的內容相對簡單，但是建立健全的考核體系是必要的。一方面，了解學生對本專業知識的掌握情況，以及對課堂講授內容的接受情況。另一方面，考察學生對理論知識的理解及運用能力，從而發現不足，查漏補缺。

多元化的教學方式

由于學生的年齡偏大，課堂積極性較低，傳統單一化的教學模式和“灌輸式”教育方式缺乏教與學之間的互動，無法培養學生獨立思考、綜合思維和創新能力，無法確定教與學之間的溝通是否清晰。因此在教學中采取多元化教學方式，應充分利用現代化教學手段采取講座、演示、經驗交流和遠程網絡教學等多種方法開展教學，從而達到降低培養成本與提高培養效率，充分尊重學生的要求。⑴掌握學生的總體水平，達到教與學的統一。在教學任務開始之前應該做一次摸底考核，了解學生對皮膚性病學知識掌握的情況，根據學生的整體水平改進課堂教學方案。同時，在課堂上與學生主動交流，了解他們對本學科的認識以及參加此次培訓想要學習的主要方面和培訓結束后達到的預期目標，安排他們在臨床實踐中的教學任務以達到教與學的統一，進而提高其本專業社區常疾病的防治和解決社區健康問題的能力。⑵針對學生水平，建立典型疾病照片庫。皮膚科是以形態學為特點的學科，多數疾病直觀的表現在皮膚上，由于學生的臨床實踐時間有限，某些疾病的發病與季節性有關，學生不可能在有限的時間內見到所有的常見病。而且臨床上患者自我保護意識和維權意識的日益增強，尤其是發生于隱私部位的皮膚病和性病患者，由于特殊的染病方式和感染部位，患者的依從性降低，往往不愿意配合臨床教學展示，拒絕實習學員詢問病史和檢查體征，導致教與學脫節的局面，特別是導致性病學教學成為“紙上談兵”，影響醫學生對性病知識的掌握[5]。這就需要在講課前把以往在門診搜集到的大量典型疾病的照片庫作好充分的歸類及更新。依照課堂教學重點在講解本專業在基層醫療中常見病、多發病的基礎上，課堂上利用多媒體技術演示，深入淺出地講解疾病的相關基礎知識，以加強學生的印象。⑶注重培養學生的學習能力。使他們在今后的實際工作中，能夠主動地發現問題，分析問題，解決問題，從而逐漸提高自己的工作能力。在上課結束時安排一組學生負責一類疾病的講解，這種帶著“問題”下課，課后查閱資料及相關文獻，上課作簡要匯報，充分發揮了學生的主觀能動性，調動了學生的積極性，培養了學生的自學能力。⑷著重于臨床實踐，加強理論與臨床實踐的結合。培養解決社區常見疾病的能力，提高工作中需要的技能，臨床實踐是把抽象概念具體化，使其在醫療活動中發揮導向作用。以實踐為手段，注重培養學生理論聯系實際的學習方法。皮膚科的臨床實習時間短（兩周）、任務重，病案討論是快速提高臨床實踐技能的有效方法。有助于學生將理論與臨床實踐相結合，借助病案討論中提煉的經驗進行分析總結，及時提出診斷及處理思路， 在實踐中檢驗知識，提高職業能力。以實踐促進理論學習，讓學生學用結合，把學到的理論再應用到實踐中去，解決實踐中遇到的問題。以臨床問題為導向，激發學生的學習興趣，使被動學習轉變為主動學習，培養學生獨立思考、分析、歸納、總結能力。其次，基層醫院皮膚科相對不完善，相關的檢查、檢驗及治療也是全科醫師臨床實踐的重點。再次，皮膚美容及皮膚外科也是要在實踐中了解的一方面。通過整體的綜合實踐進一步提高他們在實際工作中正確的診治及分診病人的能力，減少病人就醫程序及三級醫院的負擔。通過多元化的教學方式不斷提高學生對本專業學習的興趣和積極性。

啟示

鄉鎮全科醫師是服務于基層的衛生團隊，在全科醫師皮膚性病學教學培訓中應該通過實踐總結經驗，立足于培養目標，應用系統化、規范化的教學方式，創新教學方法，豐富教學內容，采取多元化、靈活的教學方式，以學生為本，提高認識，加強理解，著重實踐，激發學生學習興趣，不斷提高職業能力。根據我國目前鄉鎮全科醫師的教育水平，國家應該為鄉鎮全科醫師自身學歷提升提供良好的平臺和相關的認證機制，以激發他們的學習熱情，建立起一批高素質的鄉鎮全科醫師隊伍，服務于基層患者，其專業基礎知識及專業技能的提高，有益于廣大居民的健康，使社區居民愿意將自己的健康、保健放心地交給全科醫生。

參考文獻：

[1]戴玉華、烏正賚：《全科醫學和社區衛生服務在我國發展的歷史、現狀和展望》，《中國醫學科學院學報》2000年第22卷第2期，第99-102頁。

[2]胡丹、江洪濤：《借鑒國外全科醫學教育經驗推進我國全科醫學教育發展》，《中華醫學教育雜志》2012年第32卷第1期，第154-157頁。

[3]孫仁山、伍津、吳先林等：《提高皮膚性病學大班課教學質量的體會》，《西北醫學教育》2008年第16卷第4期，第805-806頁。

[4]劉戰培、黎崢：《臨床科室實施規范化住院醫師培訓的思考》，《中國醫院管理》2007年第27卷第10期，第17-19頁。

[5]魯元剛、伍津津、朱堂友等：《典型病例圖庫建設在皮膚性病學實習教學中的作用》，《西北醫學教育》2010年第18卷第4期，第839-841頁。