【摘 要】 目的：探討PBL＋LBL雙軌教學模式在大專外科學教學中應用的效果；方法：在10級大專臨床統(tǒng)招醫(yī)學專業(yè)中選擇實驗組與對照組。實驗組采用PBL＋LBL雙軌教學模式教學，對照組采用LBL教學模式教學；結果：結果顯示，兩組學生理論學習成績無明顯差異(P>0.05);實驗組學生病案分析成績優(yōu)于對照組，（P＜0.05)。結論：在大專臨床醫(yī)學專業(yè)外科學教學中開展PBL＋LBL雙軌教學模式是可行的，有利于學生知識學習與能力的培養(yǎng)。

【關鍵詞】PBL＋LBL 教學模式 外科教學

［中圖分類號］G426 ［文獻標識碼］A 本項目為校級重點教改基金資助項目。

當前，醫(yī)學教育面臨著市場經(jīng)濟的挑戰(zhàn)，面臨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物——心理——社會醫(yī)學模式轉變的挑戰(zhàn)，面臨未來知識經(jīng)濟的挑戰(zhàn)。在這種形勢下，適應未來新型衛(wèi)生人才不僅應具備良好的政治素質，豐富的專業(yè)知識，熟練操作技能，而且應具備對新知識新技術的自學能力，科學的臨床思維能力和創(chuàng)新能力。在此形勢下，PBL教學模式在我國教育界，特別醫(yī)學教育界得到廣泛推廣。但是由于國外經(jīng)典PBL要求條件很高，只能在我國很少研究性大學中的高學歷教育中實行。國內(nèi)許多專家研究認為[1]，實施PBL＋LBL雙軌教學模式是我國醫(yī)學教育中可取的一條途徑。本研究主要探討PBL＋LBL雙軌教學模式在大專臨床醫(yī)學專業(yè)外科學教學中應用的可行性問題。本文報告我校一年來試點的結果。

對象和方法

1.研究對象

在2011～2012 學年中，隨機抽取我校10級統(tǒng)招臨床醫(yī)學大專班18名學生作為實驗組，18名學生作為對照組，以下簡稱實驗組與對照組。兩組學生基礎課程考試成績基本相同。PBL＋LBL教學模式在第二學年外科教學階段試點。第一學年為基礎課教學，第三學年為畢業(yè)實習。

2.研究方法

(1)對照組：采用統(tǒng)編外科學教材，校編教學大綱，在外科教學中按傳統(tǒng)教學法(LBL)授課90學時，開展臨床見習20學時，總學時110學時。

(2)實驗組：實驗組與對照組教材、大綱、見習、教學學時相同。不同的是另外增加30學時，實施PBL教學。①教學綱要。在原教學大綱中選定PBL教學試點章節(jié)；本次PBL教學內(nèi)容為腹部外科，包括急腹癥、外科黃疸、腹部腫塊，共6個案例，其中急腹癥病案4個，外科黃疸及腹部腫塊各1例；②教學方法。教學的基本方法是：病案引導→學生自學→小組討論→成果形成及評價。

(3)評估：對實施結果作了成績評估，試卷評估用簡明統(tǒng)計軟件11.58分析，對分數(shù)結果進行 t 檢驗，取α=0.05 為顯著性檢驗水準,開展了問卷調查。

研究結果

1.成績評估

(1)實驗組與對照組主要醫(yī)學基礎課平均成績比較表1。

表1.實驗組與對照組主要醫(yī)學基礎課平均成績比較表

從上表比較中可以看出，第一學年年度中實驗組與對照組主要醫(yī)學基礎課成績無明顯差異(P>0.05)，基本認為兩組可以作為比較研究對象。

(2)實驗組與對照組學期外科理論考試成績比較見表2。

表2. 實驗組與對照組學期外科理論考試成績比較表

從以上比較中可以看出，實驗組與對照組外科學理論考試成績無明顯差異(P>0.05)。

(3)實驗組與對照組學期外科病案考試成績比較表，見表3。

表3. 實驗組與對照組學期外科病案考試成績比較表（總分20）

從以上比較中可以看出，實驗班與對照組外科學病案考試成績有顯著差異(P＜0.05)。

2.問卷調查

問卷調查表明：92%學生認為PBL＋LBL雙軌教學模式對大專臨床外科教學是可行的；90%學生認為PBL＋LBL雙軌教學模式可以提高學習興趣，增強對重要知識點的理解和記憶；90.6%學生認為提高了自學能力，87%學生認為提高了臨床思維能力，72%學生認為科研基礎知識有所提高。調查發(fā)現(xiàn)個別學生完全不適應PBL教學而自動退出實驗組。

討 論

1.PBL實施前的準備工作

編寫指導性教學 文件教學大綱：包括：前言、教學目標、教學內(nèi)容、教學策略、教學流程、教學評估，教學進度表。以下作具體討論。

關于教學目標；主要圍繞相關教學內(nèi)容（如闌尾炎），確定掌握的內(nèi)容為臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷鑒別診斷、治療原則及措施。熟悉內(nèi)容為病理生理、病理解剖，了解內(nèi)容為病因及預防。

關于教學內(nèi)容：教學內(nèi)容應選擇外科學中有代表性的章節(jié)。這些章節(jié)的特點是①有一定的難度和深度；②有較系統(tǒng)的知識結構；③實施PBL時LBL已在教學前期為學生作了一定的知識鋪墊；④內(nèi)容有十分重要的臨床應用價值。本次教學內(nèi)容選定腹部外科中的急腹癥、腹部腫塊、外科黃疸。還有一些內(nèi)容可作為以后研究選定，如外科總論中的休克、水電解質及酸堿平衡失調、急性腎功能衰竭；外科各論中的顱高壓征、顱腦損傷、血尿、骨折、腰背痛等。

關于教學病案：教學病案即“問題”是PBL教學的核心。段亞平等[2]研究報告：“案例是PBL的核心。案例（即問題）必須具備結構不良、開放、真實、能夠自由探索,能引出與所學領域相關概念原理,能激發(fā)學生學習動機的特征。PBL中的“問題”有兩層次含意:一是根據(jù)教學內(nèi)容創(chuàng)設一個大問題情境(案例),它涉及到較多知識……二是對第一層次的問題（病案）細化和質疑形成的具體問題……其來源有兩方面:一是教師根據(jù)教學大綱在案例中設立的引導性問題;二是激發(fā)學生提出的細節(jié)問題”。 我們在研究中對此也有相同的體會。案例的表現(xiàn)形式為：紙質案例單次發(fā)放或編寫成冊，或以多媒體呈現(xiàn)或選擇真實病人、標準化病人、電子模擬病人等。

關于學習資料；包括臨床課教材、醫(yī)學基礎課教材、臨床教學病案集、其他參考書；網(wǎng)絡資料：各種數(shù)據(jù)庫的應用。

2.PBL實施過程中的問題

在PBL教學過程中，我們有以下幾點體會：

（1）PBL教學流程的階段劃分。第一階段：導學階段。發(fā)放案例實施導學，實施頭腦風暴法，學生討論提出問題并結合病案上的引導問題，提出下一步學習目標及內(nèi)容，并作出分工。第二階段：自學階段。學生上網(wǎng)，并查閱教材，參考書；通過自學，寫出書面討論發(fā)言稿，需要1~2周。第三階段：合作學習。開展小組討論，通過思維碰撞、相互學習、形成共識、得出標準答案，課后以書面形式向教師提交答案。第四階段：總結提高：對學生討論提出一些重點、難點問題，如臨床新進展等問題，布置學生2-3人合作再搜集信息，分析總結，寫成小綜述、案例分析型論文；1-2周后再交流一次，交教師評估。最后一個階段主要培養(yǎng)學生初步的科研意識，科研能力。

（2）開始階段要積極引導。在開始階段學生不能較快適應PBL學習模式，主要原因是：學生對外科疾病知識要點記憶很少，信息儲備量不足；學生不熟悉案例分析的方法和思路；加之病案的知識結構與教材的知識結構不同，因而開始學習時會感到迷茫。這時教師要積極引導學生按照臨床思路去分析案例：如先收集臨床資料形成初步診斷，再提出診斷依據(jù)；其次要圍繞初步診斷做鑒別診斷；再提出進一步檢查；最后提出診斷，治療原則及措施。在分析過程中要求學生找出自己不明白的一些細節(jié)問題，梳理歸納，結合案例中的引導問題，分工協(xié)作為下一步自學作好準備。

（3）循序漸進培養(yǎng)思維能力。學生臨床思維的形成有一個過程，經(jīng)過連續(xù)4-5次案例學習,（大約一個學期的時間），學生才能初步熟悉案例分析思路和方法。因此，在學習開始階段要用一些在教師看來是典型的（學生感到較難）的單體（鑒別診斷較少）案例進行討論，由簡到繁循序漸進，提高學生的臨床思維能力。過于簡單、過于疑難的病案都不利于學習。Barrows指出，雖然PBL課程在短期的實驗性研究中可以有期望的結果出現(xiàn)，但是發(fā)揮最佳效果至少在兩年以上[3-4]。

（4）學生的差異性。作者通過觀察發(fā)現(xiàn)，學生學習中的能力有明顯差異。學生中的優(yōu)秀生學有余力，更適合參加PBL學習；學生中的差生力不從心，不適宜參加PBL學習。

3.PBL實施后的效果分析

從表2可以看出，實驗組學生的外科考試成績與對照組無明顯差異。可以說明，實施PBL與LBL結合教學，并不影響學生對知識的記憶與理解。因為保留了LBL教學的優(yōu)勢，教學效率高，學生知識掌握系統(tǒng)、全面。從表3可以看出，實驗組學生病案分析成績明顯高于對照組，有顯著差異。調查問卷表明，大部分學生支持PBL教學。表明PBL教學有助于學生自學能力、臨床思維能力、合作學習能力、初步科研意識的培養(yǎng)；有助于臨床應用性知識的學習；有助于學生溝通能力與團隊精神的培養(yǎng)。

結 論

以上研究表明：PBL＋LBL雙軌教學模式在大專臨床醫(yī)學專業(yè)外科學開展是可行的，適合于小范圍中上水平的學生，有助于學生知識的學習與能力的培養(yǎng)。

參考文獻：

[1]侯振江，侯建章.PBL教學模式實施的影響因素與對策.

[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13(10)：28．

[2]段亞平,曲妮,李勇等.PBL案例的設計與編寫[J].中國高等醫(yī)學教育，2011(3)：57．

[3]何英霞.關于在腹部外科護理教學中實施PBL的研究[D].復旦大學護理學院，碩士學位論文.2008.

[4]Barrows.H.Practice-basedleaming.lsted.Illinois:SouthemIllinois University School of Medieine，1994.89-90.